Vraag offerte

Aan de hand van dit formulier kunnen wij u een gedetailleerde offerte opmaken, gelieve de vakjes naar waarheid in te vullen a.u.b.

De vakken met een rood sterretje (*) zijn verplicht in te vullen.

Opgelet, dit formulier dient voor de zorgkundige evaluatie van 1 persoon. Indien er meerdere zorgbehoevende personen zijn (vb. koppel), gelieve dan voor elke persoon een apart formulier door te sturen a.u.b.

ALGEMEEN
Beschrijf uw algemene situatie aub*
REISGEGEVENS
Afreisdatum*
Terugreisdatum*
Gewenste bestemming*
Vakantieformule*
Aantal personen*
Aantal begeleiders*	(die tijdens de vakantie kunnen helpen)
PERSONALIA
Naam*
Adres*
Telefoon*
Email*
Ziekenfonds en inschrijvingsnummer*
Rijksregisternummer*
Huisarts en telefoonnummer*
GELIEVE DE ONDERSTAANDE SITUATIE CORRECT AAN TE DUIDEN. HEEFT U:
Hartproblemen*	Ja       Nee Indien ja, welke:
Ademhalingsmoeilijkheden*	Ja       Nee Indien ja, welke:
Handicap*	Ja       Nee Indien ja, welke:
Chronische ziekte*	Ja       Nee Indien ja, welke:
Mentale ziekte*	Ja       Nee Indien ja, welke:
Motorische ziekte*	Ja       Nee Indien ja, welke:
ANDERE
Neemt u medicatie*	Ja       Nee Indien ja: Welke Dosis Frequentie
Geniet u thuisverpleging in België*	Ja       Nee Indien ja: Naam of organisatie thuisverpleegkundige Telefoonnummer thuisverpleegkundige Beschrijving verzorging
Nodige materialen voor de verzorging
Deze informatie wordt gebruikt om achtergrondinformatie te bekomen voor de vakanties van Zorgvakanties S.L. aan de Costa Blanca. Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld zodat uw privacy niet bedreigd wordt. Moest het nodig zijn om tijdens uw vakantie medische hulp in te roepen, kunnen wij deze lijst ter hand nemen om zo uw concrete medische situatie te overzien.
MOBILITEITSFICHE - KATZ SCHAAL Gelieve uw correcte mobiliteitssituatie aan te duiden of te laten aanduiden door uw hulpverlener (huisarts, verpleegkundige).
a) Zich wassen* Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp; Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel; Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel; Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
b) Zich kleden* Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp; Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel       (zonder rekening te houden met de veters); Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel; Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
c) Transfer en verplaatsingen* Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder       mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden; Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e)       hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel, ...); Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn       verplaatsingen; Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
d) Toiletbezoek* Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen; Heeft hulp nodig voor één van de drie items : zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen; Heeft hulp nodig voor twee van de drie items : zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich       reinigen; Heeft hulp nodig voor de drie items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen
e) Continentie* Is continent voor urine en faeces; Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars); Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces; Is incontinent voor urine en faeces
f) Eten* Kan alleen eten en drinken; Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken; Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken; De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken.