Vraag offerte

Aan de hand van dit formulier krijgen we een idee van uw gewenste reis. Gelieve de vakjes naar waarheid in te vullen a.u.b.

De vakken met een rood sterretje zijn verplicht in te vullen.

Opgelet, dit formulier dient voor de zorgkundige evaluatie van 1 persoon. Indien er meerdere zorgbehoevende personen zijn (vb. koppel), gelieve dan voor elke persoon een apart formulier door te sturen a.u.b.